Raport końcowy PKBWL z poważnego incydentu samolotu należącego do PLL LOT Embraer ERJ 190-200 LR

Państwowa Komisja Badania Wypadków Lotniczych opublikowała raport końcowy z poważnego incydentu samolotu należącego do PLL LOT Embraer ERJ 190-200 LR. Incydent ten miał miejsce 11 października 2019 r. na lotnisku Warszawa Okęcie (EPWA).

Raport ten jest dokumentem prezentującym stanowisko Państwowej Komisji Badania Wypadków Lotniczych dotyczące okoliczności zdarzenia lotniczego, jego przyczyn i zaleceń dotyczących
bezpieczeństwa, który został sporządzony na podstawie informacji znanych w dniu jego sporządzenia.

Okoliczności zdarzenia były następujące:

„Lot odbywał się na trasie z Brukseli do Warszawy. Na tym odcinku pilotem lecącym był FO. Podejście do lądowania zostało wykonane na kierunku RWY33. Bezpośrednio przed przyziemieniem, zarejestrowano boczny wiatr o prędkości 10 do 15 kt. Samolot nieznacznie stracił kierunek i przyziemił z przyśpieszeniem pionowym 1,96 g. Po przyziemieniu samolot odbił się od pasa, a pilot lecący zainicjował procedurę odejścia na drugie okrążenie. Automat sterowania ciągiem silników – zgodnie z logiką działania systemu – został rozłączony. Dźwignia mocy została przesunięta do przodu do pozycji 72° TLA bez wciśnięcia przycisku TO/GA. W trakcie wykonywania odlotu maksymalna prędkość wznoszenia wyniosła 4384
ft/min., a maksymalny dodatni kąt pochylenia samolotu osiągnął wartość 32,2°. Na wysokości 1470 ft (1218 ft AGL), prędkość samolotu spadła do 95 kt. Załoga przystąpiła do korekty parametrów lotu, a chwilę potem włączył się tzw. „Stick Shaker”, a załoga przystąpiła do wyprowadzania samolotu z niebezpiecznego położenia. Na wysokości 1382 ft (1044 ft AGL) system przestał przesyłać ostrzeżenia przed zbliżaniem się do krytycznych kątów natarcia. Wciśnięto przycisk TO/GA, który uaktywnił „Flight Guidance Control System” (FGCS). Od tej chwili załoga wykonywała lot na podstawie wskazań FGCS. Zgodnie z wytycznymi kontroli ruchu lotniczego, piloci wykonali zakręt w prawo i wykonali ponownie podejście i tym razem pełne lądowanie na RWY33″.

Według Komisji przyczynami zdarzenia były:

„1) Nieprawidłowe wykonanie procedur „Bounced Landing Recovery” oraz „Go-Around”.
2) Spóźniona reakcja Pilota Monitorującego na błędy popełnione przez Pilota Lecącego w trakcie przyziemienia i przejścia na drugi krąg”.

Komisja sformułowała dla przewoźnika następujące zalecenia dotyczące bezpieczeństwa:

Zalecenie nr 2019/4685-1
Zrewidować program szkolenia symulatorowego dotyczący treningu w zakresie wykonywania procedur: „Bounced Landing Recovery”.

Zalecenie nr 2019/4685-2
Zrewidować program szkolenia symulatorowego dotyczący treningu w zakresie wyprowadzania samolotu z przeciągnięcia na małej wysokości.

Zalecenie nr 2019/4685-3
Wprowadzić obowiązkowe informowanie kapitana przez drugiego pilota o małym doświadczeniu na danym typie – jeśli nalot wynosi mniej niż 500 godzin, drugi pilot powinien być traktowany jako niedoświadczony.

Zalecenie nr 2019/4685-4
Wprowadzenie ograniczenia lądowania z bocznym wiatrem dla drugich pilotów z małym doświadczeniem: 1/2 maksymalnej wartości składowej bocznej dla danego typu statku powietrznego.

Raport dostępny jest: tutaj.

Dodaj komentarz